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Terapia ou medicamento?

Crianças com diagnóstico de transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) habitualmente recebem prescrições de estimulantes como o metilfenidato, conhecido pela marca Ritalina, rejeitado com veemência por muitos pais e terapeutas. Na conversa com o psicólogo Manfred Döpfner e o pediatra Dietrich Schultz discute-se o melhor caminho para ajudar quem sofre do transtorno.

VM&C: PROFESSOR DÖPFNER, DOUTOR SCHULTZ, O TDAH É UM DIAGNÓSTICO DA MODA?
DIETRICH SCHULTZ: De certa forma, sim. Nos anos 80, o TDAH foi definido pela primeira vez como quadro clínico nos Estados Unidos e incluído no manual de diagnósticos. Depois disso, os seguros-saúde tiveram de arcar com os custos do tratamento, o que fez com que o número de casos aumentasse rapidamente. Visto por esse ângulo, o TDAH é um produto da moderna indústria médica. Mas o quadro clínico em si existe há muito tempo. Só que antes recebia outros nomes, como "síndrome psico-orgânica" ou "disfunção cerebral mínima".
MANFRED DÖPFNER: TDAH não é um produto da indústria médica. Existem realmente crianças com fortes traços de hiperatividade, impulsividade e falta de atenção, e TDAH descreve esse quadro melhor que outros termos. No entanto, mais importante que saber se é ou não "diagnóstico da moda" é definir a partir de que momento torna-se necessário o tratamento. Em casos extremos, o diagnóstico é de certa forma fácil. Mas o que acontece caso os sintomas sejam mais sutis - o que é normal nesses casos e o que não é? Quando se trata do TDAH, os sintomas em crianças de uma certa faixa etária são evidentes apenas em uma pequena porcentagem delas. O que ocorre é que o transtorno hoje é diagnosticado em um número significativamente maior de pacientes: de acordo com a rigidez dos critérios utilizados, a freqüência do diagnóstico pode variar entre 1% e 15%!

VM&C: OS PACIENTES TÊM CONSCIÊNCIA DO SEU PROBLEMA?
SCHULTZ: Para muitas pessoas que vêm ao meu consultório, o TDAH é simplesmente uma doença que pode ser tratada com medicamentos. Alguma coisa não está funcionando direito no cérebro das crianças, foi o que lhes disseram. Isso considerando que as causas neuropsicológicas ainda não estão bem esclarecidas do ponto de vista científico. Há um grande conhecimento de detalhes, mas não existe até hoje um conceito biológico conclusivo sobre as causas do TDAH.
DÖPFNER: Eu tenho de discordar. Nós já sabemos muito hoje. Os critérios para o diagnóstico de TDAH estão claramente estabelecidos e já conseguimos definir com precisão também as subcategorias, como o transtorno de atenção isolado, sem hiperatividade. Todos os estudos dizem que os genes representam o maior fator individual para a causa do TDAH. Os cientistas só não chegaram ainda a um acordo sobre se os genes representam 50% ou 80%.
SCHULTZ: Mas os resultados genéticos se restringem quase somente à hiperatividade. Sobre o déficit de atenção ou a impulsividade das crianças nós não temos tanto conhecimento. Apenas há pouco tempo um estudo do psiquiatra Mark Stein, da Universidade de Chicago, mostrou que um determinado remédio reduz a extrema necessidade de movimentação dos pacientes, mas não produz efeito sobre o déficit de atenção isoladamente. Nesses casos, uma grande distinção é ainda necessária, ao prescrever medicamentos.

VM&C: VAMOS SUPOR QUE O TDAH TIVESSE SIDO DIAGNOSTICADO SEM NENHUMA DÚVIDA E METILFENIDATO, PRESCRITO. DURANTE QUANTO TEMPO A CRIANÇA TERIA DE TOMAR O MEDICAMENTO?
DÖPFNER: A desvantagem dos estimulantes é que eles só combatem os sintomas. Não operam nenhuma mudança nas causas orgânicas no cérebro e, portanto, só surtem efeito durante algumas horas. Por isso o tratamento se estende por vários anos. Muitas vezes é possível interromper a medicação na puberdade, mas pelo menos 20% dos afetados pelo transtorno continuam prejudicados na idade adulta.
SCHULTZ: Eu procuro, com meus pacientes, fugir dos medicamentos sempre que possível. Esse tipo de tratamento nada oferece para a vida da criança; ela não aprende coisa alguma sobre si mesma nem sobre como lidar melhor com seus problemas. Nos piores casos, ela fica com a impressão de que, de certa forma, é defeituosa e precisa constantemente de psicofármacos como muleta. Por esse motivo, na minha opinião, a psicoterapia deveria ser sempre o centro do tratamento.

VM&C: COMO É A EXPERIÊNCIA DE VOCÊS CONCRETAMENTE?
SCHULTZ: Com uma terapia intensiva e conseqüente muitas vezes é possível parar de prescrever estimulantes. O caminho até lá pode ser diferente para cada criança. Eu já recebi um garoto em meu consultório que avisou por conta própria que não queria mais tomar fármacos. E os fortes sintomas dele melhoraram no momento em que sua mãe se dispôs a tratar os próprios problemas psicológicos com terapia.
DÖPFNER: Segundo nosso estudo feito em Colônia (Alemanha) sobre tratamento multimodal, pelo menos um terço das crianças com TDAH precisa de medicamentos, pois só a psicoterapia não basta.

VM&C: EXISTEM OUTRAS ALTERNATIVAS PARA O MEDICAMENTO, ALÉM DA PSICOTERAPIA?
SCHULTZ:: Há alguns meses comecei a usar no consultório o chamado neuro-feedback com sucesso. Assim as crianças aprendem a alterar suas ondas cerebrais, e desenvolvem uma nova relação consigo mesmas e com seu corpo.
DÖPFNER: Mas essa ainda é uma terapia experimental e requer estudos controlados.

VM&C: E O QUE ACONTECE SE A PESSOA NÃO RECEBER TRATAMENTO ALGUM?
DÖPFNER: Às vezes os sintomas desaparecem sozinhos. A hiperatividade melhora sensivelmente por si só na pu-berdade, já os outros sintomas, nem tanto. Mas há também uma quantidade significativa de pessoas afetadas que se tornam marginais e criminosos na adolescência! Na Universidade de Colônia nós estamos realizando um estudo no sistema carcerário de adolescentes. A metade dos detentos dessas prisões é ou foi hipercinética. Adolescentes e jovens adultos com TDAH também estão quatro vezes mais envolvidos em acidentes de trânsito.

VM&C: QUEM NORMALMENTE TOMA A INICIATIVA DE LEVAR A CRIANÇA AO CONSULTÓRIO?
SCHULTZ: Cada vez mais os professores me mandam alunos que se destacam negativamente em sala de aula. Mas o professor pode achar que um aluno é insuportável, enquanto outro o considera apenas muito vivo e agitado, que precisa apenas de alguns limites. Certa vez um professor disse para uma criança, diante de toda a classe: "Você está doente e precisa tomar remédio!", sem levar em consideração o possível efeito negativo de suas palavras. Do meu ponto de vista, esta é uma tendência alarmante.
DÖPFNER: Em casos limites, uma boa pedagogia escolar é capaz de substituir de fato o uso de medicamentos ou pelo menos reduzi-lo ao mínimo. Por outro lado, estimulantes podem, até certo ponto, compensar uma aula ruim. De acordo com nossa experiência, quanto menos o professor coopera, tanto maior a necessidade de medicamentos. Em média, em cada classe há uma ou duas crianças com sintomas de TDAH, e elas sofrem consideravelmente com isso. Se muito mais crianças de uma classe tomam metilfenidato, provavelmente alguma coisa pode dar errado.
SCHULTZ: Agora você utilizou de modo correto o termo "sofrer". Segundo minha experiência, crianças com TDAH são consideradas mais perturbadoras do que sofredoras. Nós precisamos fugir com urgência dessa visão.

VM&C: QUE PAPEL ATRIBUI À INFLUÊNCIA DE NOSSA SOCIEDADE SOBRE O TDAH?
DÖPFNER: De modo geral, um comportamento é sempre considerado psicologicamente anormal quando não corresponde às expectativas de seu meio. E essas expectativas estão ligadas à sociedade. Nossa cultura se baseia na leitura e na escrita, assim como na concentração mental durante longo tempo e, portanto, confere grande importância a tais habilidades. Neste sentido, o TDAH é um produto de nossa cultura. Mas, se nós, por outro lado, vivêssemos em ambiente de salto em altura, certamente existiriam várias crianças com déficit de salto em altura, que então seria considerado uma doença.
SCHULTZ: A questão central para mim é a seguinte: como lidamos com o TDAH como sociedade? E, neste caso, eu percebo que a prescrição de estimulantes aumentou drasticamente nos últimos anos - de 1999 a 2000 ela triplicou. Números assim ocorrem no máximo em casos de epidemias de doenças altamente contagiosas. Então, alguma coisa está errada.
DÖPFNER: Você tem razão: o número de prescrições aumentou muito, mas em relação a um nível extremamente baixo. Tal fato é comumente ignorado quando se fala no expressivo aumento. Hoje apenas 1,5% de crianças entre 8 e 9 anos usa metilfenidato, ou seja, quase o mesmo número de crianças que provavelmente sofrem de TDAH em sua forma mais severa. Geralmente se reserva o tratamento medicamentoso apenas quando ocorrem sintomas muito fortes, enquanto nos casos mais brandos e mais freqüentes a terapia comportamental costuma trazer bons resultados.

VM&C: O QUE ACONTECE NA TERAPIA COMPORTAMENTAL?
DÖPFNER: Ela tenta melhorar a interação entre a criança e os pais ou professores, que aprendem a construir uma relação mais positiva com a criança, estipular regras mais adequadas para ela e estar atentas ao seu cumprimento, assim como ajudá-la a lidar com situações difíceis, como fazer lição de casa. Quanto maior a criança, mais ativa pode ser sua participação no processo. Os adolescentes passam a ser o centro da terapia e, em seu projeto de autocontrole, aprendem a estipular metas importantes possíveis de ser alcançadas. Também é estimulada sua capacidade de concentração.

VM&C: OUVIMOS TAMBÉM FALAR DE CRIANÇAS TRATADAS APENAS COM ESTIMULANTES, PRINCIPALMENTE NOS ESTADOS UNIDOS. QUAL SUA OPINIÃO A RESPEITO?
SCHULTZ: Considero falha médica o tratamento puramente medicamentoso.
DÖPFNER: Correto, além da medicação é absolutamente necessário, no mínimo, um aconselhamento médico intensivo.
SCHULTZ: Só o aconselhamento não basta. O tratamento adequado sempre deve incluir psicoterapia intensiva.
DÖPFNER: Não concordo. Um amplo estudo americano mostrou que, após um tratamento com estimulantes somado a um bom aconselhamento, o comportamento de mais da metade das crianças não se diferenciava mais do de crianças saudáveis. Assim, é uma falha médica nem mesmo se considerar o uso de medicamentos em criança com TDAH, pois os estimulantes melhoram não só o desempenho escolar, mas também seu comportamento social, além das relações familiares.
SCHULTZ: Tenho observado muitas vezes que, nesses casos, os pais e professores relaxam porque finalmente a criança se comporta como deveria. Mas ninguém lhe pergunta o que ela quer!
DÖPFNER: Isso não é verdade. Já por princípio nós incluímos a criança e seus desejos no tratamento. Afinal, o que elas querem é um bom relacionamento com as outras crianças e com os adultos e ser bem-sucedidas na escola. A maioria das crianças fica mais feliz quando consegue isso.
SCHULTZ: Segundo minha experiência, elas querem, antes de mais nada, que as pessoas lhes perguntem quais são suas necessidades e que as respeitem. Então elas também passam a ter muito menos problemas com aqueles que as rodeiam. Só que, infelizmente, a sociedade não dá atenção ao fato de que a criança, com seu comportamento difícil, também está demonstrando seus desejos e seu desamparo, mesmo que inconscientemente e de modo indireto. Nós deveríamos, isso sim, dar crédito à sua criatividade. Em vez disso, tentamos adequá-la a um perfil de exigências pré-definidas, treinando-as para ser bem- sucedidas em todas as funções. Algumas terapias comportamentais clássicas também apóiam tal procedimento. Este tipo de terapia comportamental é parcial, focado apenas nos pais e autoritária por princípio: estipula regras para as crianças e ocupa-se principalmente em encontrar a melhor maneira de fazê-las cumprir.
DÖPFNER: Isso também não é verdade. No programa terapêutico desenvolvido por nós para crianças com comportamento hiperativo e oposicionista, assim como em nosso programa de aconselhamento para os pais, há muitos elementos lúdicos e materiais usados para melhorar a relação pais e filhos e reforçar a auto-estima da criança. Do ponto de vista social, nosso sistema educacional, nos últimos anos, já evoluiu de forma a dar às crianças cada vez mais liberdade. Para muitas delas isso tem grande valor e é de grande ajuda. Por outro lado, talvez não se esteja fazendo nenhum bem àquelas crianças com problemas de autocontrole quando se deixa que caminhem sozinhas sem lhes oferecer orientação e apoio.
SCHULTZ: Eu vejo de outra forma: a importância das crianças para os pais aumenta a cada dia - e, com isso, aumenta também o controle sobre a vida de seus pequenos sucessores. Hoje em dia, ela já é planejada desde o primeiro dia de gravidez. Somente o melhor é suficiente para seus filhos e a expectativa que recai sobre eles é igualmente imensa. Assim, não resta muita liberdade. Nesse sentido, podemos interpretar os sintomas do TDAH como uma forma de contraposição aos poderes controladores dos pais.
DÖPFNER: No que diz respeito à expectativa de sucesso, eu lhe dou razão: no mínimo, desde os estudos Pisa (Programme for International Student Assessment)1, é quase um pecado mortal não estimular uma criança inteligente. E a grande exigência escolar pode mesmo provocar sintomas idênticos aos do TDAH. Mas os pais preferem ouvir que seu filho sofre de TDAH a serem alertados de que ele está sobrecarregado.

VM&C: APARENTEMENTE HÁ AQUI UM TÊNUE LIMITE ENTRE TRATAMENTO MÉDICO E DOPING.
DÖPFNER:: Suponha que uma criança de inteligência normal com sintomas leves de TDAH entre em uma escola muito orientada para resultados e apresente dificuldades. Em uma escola mais fraca ela talvez tivesse se igualado às outras crianças; a grande exigência da primeira escola, porém, ressalta ainda mais seus pontos fracos. Será que uma criança com tais características deve ser tratada com estimulantes e terapia comportamental - ou deveria simplesmente ser transferida para uma escola menos exigente? Será que podemos ou devemos melhorar as chances escolares de nossas crianças com tratamentos médicos? O problema, no entanto, é ainda maior: o metilfenidato pode aumentar até mesmo o rendimento de pessoas saudáveis! Por isso a prescrição é tão fortemente controlada na Alemanha. Por fim, por trás disso tudo há outra questão ainda mais fundamental: qual é nosso posicionamento em relação a medicamentos e tratamentos? Será que podemos simplesmente facilitar a vida dessas pessoas? Esse problema diz respeito não só a estimulantes, mas vai dos antidepressivos e remédios para a melhora da memória até o diagnóstico de uso de medicamento antecipado. Sobre isso nós temos ainda muito a refletir.
Tradução de Renata Dias Mundt

Fonte: Revista Mente e Cérebro, por  

Postado por Izabel Cristina da Fonseca, 4 abril 2010 (12.173)